Pre-Registro
 
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Datos Generales
Apellido Paterno:
Apellido Materno :

Nombre(s):

Fecha Nacimiento (D/M/A):
Sexo:
 Masculino Femenino
Email:
Calle y Número :
Colonia:
Delegación/Mun.:
Código Postal.:
Ciudad:
Estado:
Pais:
Lada:
Teléfono 1:
Teléfono 2:
Fax:
Nacionalidad:
Profesión:
Observaciones:
Por favor especifique si usted sufre alguno de los siguientes padecimientos
Diabetes Tipo 1
Diabetes Tipo 2
Diabetes Infantil
Diabetes Gestacional
Hipertensión Arterial
Sobrepeso
Obesidad
Otros (Especificar)
Por favor especifique si usted sufre alguno de los siguientes Trastornos
Pie Diabético
Retinopatía Diabética
Cardiovascular
Neuropatía Diabética
Otros (Especificar)
Por favor especifique si tiene antecedentes familiares de casos de diabetes (Padres, Abuelos, etc.)
Favor de especifique cuales:
Si es usted Especialiasta de la Salud, por favor especifique en que área
Educación de la Diabétes
Nutriologo
Medicina Alternativa
Médico Especialista
Otro (Especificar):
Información
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¿A través de cual medio se entero de Expo PAS?
Si su respuesta fue Invitación u Otro favor de especificar
Referencia:  
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